Información do tomador / Propietario:
Nome:
Apelidos:
D.N.I.:
Teléfono:
Correo:
Enderezo:
Cod. Postal:
Poboación:
Data Nacemento:
Data Carné:
Información do tomador / 2º Condutor:
Información do vehículo:
Marca / Modelo :
Antigüidade:
Matrícula:
Compañía Actual:
Nº de Póliza:
Anos na compañía:
Data Carné de Vto.:
Praza de Garaxe:
Garantías a contratar :
Terceiros:
Todo Risco:
Terceiros + Cristais:
Todo Risco con Franquía :
180,30
300,51
450,76
601,01
Terceiros + Cristais + Roubo + Incendio:
Retirada Carné:
600
1200
PEX, morte e invalidez 18.000 € ou +
